Familienname: *
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Vorname: *
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akad. Grad/Diensttitel/Amtstitel:
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Geburtsdatum: * |
Staatsbürgerschaft: *
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Familienstand / Kinder:
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Adresse/Tel/Fax/E-Mail |
Dienststelle/Arbeitsstätte:
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Adresse:
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Privatadresse:
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Tel.Nr./Fax.Nr.:
(bitte zumindestens ein Feld (dienstlich / privat) ausfüllen) |
Tel/Fax (dienstl.):
erreichbar von - bis:
Mobiltelefon (dienstl.):
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Tel/Fax (privat):
erreichbar von - bis:
Mobiltelefon (privat):
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E-Mail-Adresse:
* (bitte zumindestens ein Feld (dienstlich / privat) ausfüllen) |
E-Mail (dienstl.):
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E-Mail (privat):
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Berufliche Daten |
| Beruf: |
* |
| MitarbeiterIn bei Einsatzorganisation: |
** |
| seit: |
** |
| dzt. Funktion in Einsatzorganisation: |
** |
| Mit ** gekennzeichnete Felder nur ausfüllen, wenn Mitarbeit bei Einsatzorganisation gegeben ist |
Berufliche Tätigkeiten: |
Kurze Beschreibung der Aufgaben,des Umfeldes, etc. |
| Frühere Tätigkeiten: |
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| Dzt. ausgeübte Tätigkeit: |
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Einschlägige Vorkenntnisse: |
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| Berufsausbildung, Studium, sonstige Ausbildungen, Kurse, Trainings, Seminare, etc. |
kurze Beschreibung mit Angabe der Zeitdauer
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| Sprachkenntnisse Englisch: |
sehr gut ausreichend
Grundkenntnisse keine |
| Sprachkenntnisse Französisch: |
sehr gut ausreichend
Grundkenntnisse keine |
| Sprachkenntnisse |
sehr gut ausreichend
Grundkenntnisse keine |
| Sprachkenntnisse |
sehr gut ausreichend
Grundkenntnisse keine |
Kurze Beschreibung der Beweggründe für die Meldung: |
| Was interessiert Sie besonders an der Psychosoziale Akutbetreuung? |
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| Warum wollen Sie die Ausbildung absolvieren? |
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| Was erwarten Sie sich von der Ausbildung? |
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| Aus welchen Gründen halten Sie sich persönlich für die Ausbildung und die Einsätze für geeignet? |
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Mit der Abgabe des vorliegenden Datenblattes ersuche ich um Berücksichtigung für die Teilnahme an der Ausbildung der Teams zur psychosozialen und interkonfessionellen Akutbetreuung in Krisen- und Notfallsituationen sowie Großschadens- und Katastrophenereignissen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass die Teilnahme an der Ausbildung verpflichtend und daher eine permanente Anwesenheit beim Kurs erforderlich ist. Ein Fernbleiben aus berücksichtigungswürdigen Gründen (Krankheit, dienstliche Verhinderung) bedarf einer Meldung.
Im Falle der Zulassung zur Ausbildung erkläre ich mich bereit, ab einem bestimmten, noch festzulegenden Zeitpunkt für freiwillige Einsätze im Rahmen der Teams zur psycho-sozialen und interkonfessionellen Akutbetreuung nach Maßgabe meiner beruflichen und privaten Möglichkeiten zur Verfügung zu stehen.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die von mir bekanntgegebenen Daten ausschließlich für dienstliche Zwecke verwendet werden dürfen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass sämtliche im Zusammenhang mit der Ausbildung und der Einsatztätigkeit stehenden Daten über Personen und Vorkommnisse der Verschwiegenheit unterliegen. |
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| Mit * gekennzeichnete Felder sind verpflichtend auszufüllen |
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